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As empresas de seguro de saúde precisam decidir rapidamente

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BSG reforça “aprovação fictícia” para serviços solicitados

As companhias estatutárias de seguro de saúde devem continuar a decidir rapidamente sobre as reivindicações do segurado. O Tribunal Social Federal (BSG) em Kassel agora reforçou a “aprovação fictícia” que o tornava mais amigável ao paciente (Az: B 1 KR 30/18 R e B 1 KR 13/17 R).

Após uma mudança na lei em 2013, as empresas de seguros de saúde têm três semanas para processar um pedido de benefício. Obtenha uma opinião do Serviço Médico dos Fundos de Seguro de Saúde (MDK) por cinco semanas. Em 2016, o Tribunal Social Federal de Kassel enfatizou que, no caso de uma violação desses prazos, a solicitação era considerada “aprovada fictícia” (sentença e relatório do JurAgentur de 3 de agosto de 2013, número do arquivo: B 1 KR 25/15 R) e várias vezes depois confirmado (julgamento mais recente e anúncio do JurAgentur de 11 de setembro de 2018, número do arquivo: B 1 KR 1/18 R). Caso contrário, isso só se aplica se o serviço solicitado for óbvio e reconhecível pelo paciente e estiver fora do catálogo de seguro de saúde.

Nas negociações sobre os novos casos, o BSG agora descreveu os prazos legais como "esportivos", mas, no entanto, eram vinculativos para as companhias de seguros de saúde e os tribunais.

Especificamente, o BSG determinou que a prorrogação do prazo quando o MDK está envolvido apenas se aplica se o requerente for informado sobre o relatório pretendido dentro do período original de três semanas. A companhia de seguros de saúde não conseguiu fazer isso. O requerente que sofre de câncer colorretal deve, portanto, ser pago pelo tratamento com células imunes (as chamadas células dendríticas).

Em outro caso, o paciente perdeu 60 kg - também por razões médicas e com apoio médico. Os médicos na clínica de tratamento então defenderam o aperto da pele no peito, abdômen e coxas, embora as coxas, de acordo com os médicos, só possam ser apertadas se a gordura adicional for extraída previamente.

A companhia de seguros de saúde só rejeitou isso após mais de cinco semanas. No entanto, ela disse que pelo menos a lipoaspiração, a chamada lipoaspiração, estava obviamente fora da faixa de benefícios oferecidos pelo seguro de saúde estatutário.

O BSG discordou. Depois disso, esse argumento geralmente não se aplica mais se a companhia de seguros de saúde tiver obtido um relatório MDK. Este foi o caso aqui. A opinião do especialista mostrou que a caixa registradora também era insegura e precisava de esclarecimentos, argumentaram os juízes de Kassel.

Além disso, a paciente foi autorizada a confiar na avaliação de seus médicos, continuou o BSG. No entanto, enfatizou que isso não se aplica mais a operações puramente cosméticas - como a mama. É do conhecimento geral que as companhias de seguros de saúde não pagam por isso. No entanto, o caso específico foi “na área de fronteira entre queixas físicas, sofrimento psicológico e cosméticos”. mwo / fle

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